单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎（HerpesSimpleVirusEncephalitis,HSE），又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染性疾病。

本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病。国外HSE发病率为(4~8)/10万，患病率为10/10万；国内尚缺乏准确的流行病学资料。

（一般认为，精神分裂症的患病率约为1%，抑郁障碍的患病率约为6.8%，也就有10万分之,10万分之，均远远高于单纯疱疹病毒性脑炎。从这个角度思考，精神障碍可能远比中枢神经系统感染更常见。）

在中枢神经系统中，HSV最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。

未经治疗的HSE病死率高达70%以上。

HSE的病因及发病机制：

HSV是一种嗜神经性双链DNA包膜病毒，分为I型和II型，成人HSE多由HSV-1感染所引起。

HSV-2感染可造成生殖系疾病和新生儿脑炎。

S.H.E是中国台湾女子流行演唱组合，由任家萱（Selina）、田馥甄（Hebe）、陈嘉桦（Ella）组成。目前处于单飞不解散的状态。

HSE的病理：

病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全。

病灶边缘的部分神经细胞核内可见CowdryA型包涵体。

HSE的病理改变主要以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶，其中脑实质中出血性坏死是一重要病理特征。

镜下血管周围有大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死。神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变。此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原。HSE急性期过后，可有神经胶质细胞增生和脑组织萎缩。

HSE的临床表现：

1.一般表现

任何年龄\季节均可发病（40岁以上多见）。

多急性起病，潜伏期2~21d(平均6d)。

前驱症状:发热\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛\腹泻等。

口唇疱疹史(1/4患者)。

病程：数日至1~2个月。

HSE的神经系统表现：

精神症状突出(人格改变\记忆丧失\虚构\淡漠\欣快\烦躁不安\幻觉)。

在数日内快速进展，多有意识障碍，也可出现昏迷。

1/3病人出现全身性或部分性癫痫发作。

CNS局灶损害症状：偏瘫、失语、视野缺损、外展神经麻痹（一侧眼球不能向外转，两侧眼球不能同步移动，复视，视物模糊，头晕）等。

重症者脑实质广泛出血性坏死致脑水肿，颅内压增高，脑疝形成而死亡。

HSE的辅助检查：

脑脊液：

压力正常或轻度升高。

细胞数增多，(50-)*10^6/L,早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数，重症可见红细胞，CSF黄变。

蛋白质可高于正常,通常＜mg/dl，糖和氯化物正常。

确诊:ELISA法测双份CSF抗体，HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(≥2次)。

PCR早期快速诊断:HSV-DNA(+)。

CSF一般不能分离出病毒。

酶联免疫吸附测定（enzymelinkedimmunosorbentassay，简写ELISA），指将可溶性的抗原或抗体结合到聚苯乙烯等固相载体上，利用抗原抗体特异性结合进行免疫反应的定性和定量检测方法。包括双抗体夹心法、间接法。

聚合酶链式反应（PCR）是一种用于放大扩增特定的DNA片段（也可扩增RNA片段）的分子生物学技术。

它可看作是生物体外的特殊DNA复制，PCR的最大特点是能将微量的DNA大幅增加。因此，无论是化石中的古生物、历史人物的残骸，还是几十年前凶杀案中凶手所遗留的毛发、皮肤或血液，只要能分离出一丁点的DNA，就能用PCR加以放大，进行比对。这也是“微量证据”的威力之所在。

ELISA-酶联免疫吸附测定，免疫检测技术

PCR-聚合酶链式反应，分子生物学技术

IgM常常出现在感染早期，而IgG往往出现在感染后期，在风湿病患者中常见。

CT征象：

头颅CT，发病1周内多正常，其后可见一侧或两侧颞叶至岛叶低密度影，有占位效应，伴有出血时可见有高密度影。

增强CT扫描，可见颞叶、岛叶表面线状强化。

MR征象：

MRI检查可较早显示病变部位，可作为HSE首选的检查方法。

颅脑MRI检查显示颞叶、额叶眶面、岛叶及角回等处T1加权像轻度低信号、T2加权像高信号；出血时T1及T2均可见高低混合信号、并有脑水肿及占位效应。

增强扫描后可有脑膜和脑回的强化。

但也有部分患者颅脑MRI检查无异常表现。

脑电图：

常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

HSE的诊断依据：

发热头痛\精神症状，人格改变\意识障碍，癫痫发作\局灶性神经体征。

CSF细胞数增多，因HSE有出血性坏死，CSF可有红细胞（50～×/L）。糖及氯化物正常。

EEG:额颞为主，在慢波背景上出现局灶性周期性棘慢波。

CT或MRI:额底、颞叶内侧出血性病灶，无强化。

病原学诊断依据:

PCR检测：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断，标本最好在发病后2周内送检。

急性期与恢复期CSF抗体滴度。

特异性抗病毒药物治疗有效。

脑组织或CSF标本HSV分离、培养。

HSE的鉴别诊断：

其他病毒性脑炎：如流行性乙型脑炎、带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎等，也可有发热、意识障碍、癫痫发作、局灶性脑损害的症状与体征。其确诊有赖于病原学检查。

结核性脑膜炎：发热、头痛为首发症状，伴结核中毒症状、颅高压征，脑膜刺激征（+）。CSF白细胞（50-）*/L，淋巴细胞为主，蛋白高，糖、氯化物低，CSF涂片见抗酸杆菌。

化脓性脑膜炎：全身感染症状重，CSF细胞数明显增高，中性粒细胞为主，CSF细菌培养或涂片（+），抗生素治疗有效。

急性播散性脑脊髓炎：

多在感染或疫苗接种后急性发病，多累及脑、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位，影像显示皮质下白质多发病灶。病毒学和相关抗体检查（-）。

急性播散性脑脊髓炎，多累及脑白质，HSE多累及灰质，一般不累及脊髓。

HSE的治疗：

早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，病因治疗+免疫治疗+支持治疗。

病因治疗：

无环鸟苷（阿昔洛韦，Acylovir）为首选药物。

常用剂量为15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。

副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等。

更昔洛韦（Ganciclovir):5-10mg/(kg.d),14-21d

适用于阿昔洛韦治疗无效的HSE。

临床高度怀疑和不排除HSE时，应给予阿昔洛韦治疗，不应等待病毒学确诊后治疗。

免疫治疗：

肾上腺皮质激素（重症出血坏死灶）。

对症支持治疗：

重症及昏迷须维持营养、水、电解质平衡,给予静脉高营养。

高热，惊厥:物理降温、抗惊厥、镇静等。

脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇。

加强护理,保持呼吸道通畅、预防褥疮、呼吸道感染等并发症。

恢复期康复治疗。

预后取决于治疗是否及时和疾病的严重程度。

整理徐鑫鹏

排版徐鑫鹏

审核黄秋园

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