疑难病例赏析

Ｃｒｅｕｔｚｆｅｌｄｔ－Ｊａｋｏｂ病

病例资料　

患者，女，５９岁，农民，以进行性痴呆、言语不利、行走不稳４个月为主诉入院。４个月前记忆力减退，注意力下降，伴随行走不稳。３个月前认知障碍明显，不认识亲属，并伴随言语困难、四肢僵硬、大小便失禁，血压、血脂、血糖正常，无恶心、呕吐、发热。

查体

神清、淡漠，计算力、记忆力差，构音障碍，语言表达困难，双瞳孔等大等圆，直径约３ｍｍ，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力、肌张力、腱反射均无异常，指鼻试验及跟膝胫试验稍欠稳准，脑膜刺激征阴性。

头颅ＣＴ

双侧尾状核头部、体部及壳核呈对称性略低密度改变，边缘模糊（图１）。头颅ＭＲＩ示双侧尾状核、壳核对称长Ｔ２信号（图２），ＦＬＡＲＩ像及ＤＷＩ序列均为高信号（图４、５），Ｔ１ＷＩ呈略低信号（图３），增强扫描无强化（图６）。

脑脊液检测

１４－３－３蛋白（Ｗｅｓｔｅｒｎｂｌｏｔ）阳性。ＰＲＮＰ基因序列分析：Ｅ２００Ｋ突变；１２９位氨基酸多态性为Ｍ／Ｍ型。动态脑电图：３相棘－慢复合波。

综合诊断

遗传型Ｃｒｅｕｔｚｆｅｌｄｔ－Ｊａｋｏｂ病。

讨论

海绵样变脑病（Ｃｒｅｕｔｚｆｅｌｄｔ－Ｊａｋｏｂ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＪＤ），是一种人畜共患、中枢神经系统慢性非炎症性致死性疾病，较罕见。１９２０年由德国神经病学家Ｃｒｅｕｔｚｆｅｌｄｔ和Ｊａｋｏｂ首次报道，目前关于ＣＪＤ的发病有两种假说：外源性感染和正常ＰｒＰ基因的点突变，即携带朊蛋白的动物和少数医源性感染、遗传的朊蛋白基因突变所致。

ＣＪＤ的组织病理学诊断特征是灰质海绵样变性，以神经元和胶质细胞的单个或聚集分布的空泡为标志；病变弥漫于大脑灰质、纹状体、丘脑、脑干的灰质结构和小脑皮质的分子层，也可分布在海马。

本病发病高峰为５０～７０岁，临床表现多样性，以人格改变起病，伴进行性智力衰退，无发热，可以出现不同程度的神经系统症状，如肌阵挛和共济失调、癫痫等，晚期均发展为去皮层状态。

ＣＪＤ影像表现

ＭＲＩ扫描包括ＤＷＩ和ＦＬＡＩＲ序列上的大脑皮质高信号和／或基底节区（尤其是尾状核头和壳）双侧、对称、均质的信号增高，此外也可有海马、丘脑、小脑皮质受累，而Ｔ１ＷＩ序列未见异常，增强未见病灶强化。苍白球受累少见。在病变早期，基底节病变可以不对称，长期随访病例可见快速进展的脑萎缩。本例患者ＭＲＩ增强检查病灶未见强化，这验证了ＣＪＤ患者脑部病变不伴随炎症过程的说法。

免疫荧光检测ＣＳＦ中１４－３－３蛋白阳性，这与ＣＪＤ脑组织大量神经元被破坏导致１４－３－３蛋白释放至脑脊液有关。本病还可出现特征性间隔０．５～２．０ｓ周期性棘－慢复合波，本例患者临床症状、体征及辅助检查基本符合上述特征，但Ｔ１ＷＩ信号与文献不符，这还有待进一步研究。

ＣＪＤ的精神异常和智力下降需同Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病、进行性核上性麻痹、遗传性进行性舞蹈病相鉴别，前者病情发展迅速，有其他局灶性损害表现，而后几种疾病多进展缓慢，脑电图检查无典型的周期性三相波。锥体外系损害需与橄榄桥脑小脑萎缩、肝豆状核变性、帕金森病鉴别，这些病无肌阵挛，脑电图检查中无典型的周期性三相波。根据ＣＪＤ的临床特点，结合影像学、脑电生理、免疫学等方面的检查不难a与其他神经系统疾病鉴别。

随访

本例患者经确诊两个月后死亡。患者的一子二女ＰＲＮＰ基因检测均为ＰＲＮＰ基因Ｅ２００Ｋ位点突变，１２９位氨基酸多态性为Ｍ／Ｍ型。

作者：陈龙华南阳医学高等医院

来源：放射学实践