/01/20（周三）
总群主李柱一主持，
CNO黄镪编辑
春观百花秋赏月，
夏沐清风冬踏雪，
诸事烦心抛脑后，
李群有约好时节。
开篇之一（-01-20）
今日大寒，
天虽冷而群内热火朝天。
为大家的精彩而喝彩！
医院号病例
患者、女性、64岁、右利手、初中文化、售货员。
主诉：言语缓慢、命名不能2年，加重伴记忆力减退1年
现病史：（家属描述）患者年起不明原因出现逐渐出现言语缓慢、称呼商品名称及熟人姓名困难，但与他人交流时能理解对方的语言内容，回答问题切题。上述症状进行性加重，表现为叫不出常用物品名称及家人姓名，年起患者出现简单计算及近记忆力下降，但仍能生活自理并自行完成家务活动。医院就诊，未明确诊断也未给予治疗。患者于年7月入医院。
既往史：体健：无糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中及脑炎病史；无吸烟、酗酒及服用药物史。无家族史。
入院查体：神清，命名及复述能力差，计算力和近记忆力减退，理解力正常。余未发现神经系统阳性体征。
常规辅助检查：甲状腺功能及相关抗体、HIV和梅毒抗体、叶酸、维生素B12和同型半胱氨酸、自身免疫系列、肿瘤标志物系列正常。胸腹盆腔CT检查正常。脑脊液：常规、生化、细胞学正常。血和脑脊液：自免脑抗体阴性。
特殊检查：
1.神经精神心理检测：包括波士顿命名（BNT）、汉语失语成套（ABC）、简明精神状态量表（MMSE）、临床痴呆评定量表（CDR）、日常生活能力量表（ADL）、神经精神问卷（NPI）及Hachinski缺血量表（HIS）。（具体结果未提供，参考讨论中提供文献结果）2.神经影像：头颅MRI检查：左侧大脑额叶、颞顶叶及外侧裂局部脑回变窄，脑沟增宽，显著萎缩，左侧海马结构显著萎缩，左侧侧脑室额角及颞角扩张，左侧萎缩额叶皮质下白质区域可见片状长T1长T2信号；FLAIR序列呈高信号，DWI与SWI未见异常信号；头颅MRA示左侧大脑中动脉远端血管较右侧纤细、分支稀疏。头颅CT灌注成像（CTP）检查：左侧额、颞、顶叶及左侧侧脑室旁平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）较对侧延长，脑血容量（CBV）。上述区域左侧较右侧显著低灌注。
3.基因学检测：患者颗粒蛋白前体（GRN）基因7号内含子的5`端1号位发现鸟嘌呤突变为腺嘌呤（IVS7+1G→A），该突变系剪切位点杂合突变，影响mRNA成熟及蛋白质翻译，此突变位点已报道为致病突变[4]。患者凝溶胶蛋白（GSN）基因5号外显子区域发现两处杂合突变点：c.AC（腺嘌呤胞嘧啶），c.GC（鸟嘌呤胞嘧啶），导致氨基酸改变p.S81P（丝氨酸脯氨酸）。这两个突变位点位于同一条染色体上，在HGMDpro数据库中两个突变位点均未见报道，其致病性尚不明确。其他如微管相关蛋白-tau蛋白（MAPT）基因、淀粉样前体蛋白（APP）基因、载脂蛋白E（APOE）基因、早老素1和2（PEN1和2）基因、FTLD相关C9开放阅读框72（C9orf72）（6核苷酸重复）基因等检测均未见异常。
病例特点分析（综合诸位高人的记录）
1.中年女性，慢性进展性起病，病程2年余；
2.以进行性失语（命名性失语，表达性及复述性失语，听理解相对保留）；不伴有锥体外系，长束征及明显精神行为异常。
3.查体：命名及复述能力差，计算力和近记忆力减退，理解力正常。余未发现神经系统阳性体征。
4.既往史无特殊
5.重要检查结果：见上（以头颅影像学，认知量表及基因检查为主）
定位诊断：首发以命名、口语表达障碍为主，听理解保留（颞叶中回后部及额叶中回后部为主），以后出现计算记忆力受损（顶叶角回及颞叶海马等广泛皮层），执行功能及精神行为相对正常。
定性诊断：多数群友考虑FTD（原发性失语亚型PPA）可能，其次不典型AD，CJD，正压性脑积水等需要鉴别。
总群主解析（李柱一）：
最终诊断：logopenic型原发性进行性失语
该患者在诊疗过程中存在以下特点：（1）本例lvPPA患者以进行性语言功能损害起病，突出表现为自发语言中命名和复述功能障碍，这与navPPA的语言缓慢费力、语法错误、语音不协调和失真（言语失用）及svPPA的命名障碍和单个词语理解障碍具有较明显的区别；患者智能损害出现较晚，以计算力和近记忆力减退为主，独立生活能力和精神行为基本正常。因此，早期易于被患者及家属所忽视，延缓就诊时间。（2）本例lvPPA患者神经影像学检查中，除较为典型的左侧大脑额叶、颞顶叶和外侧裂局部皮质、左侧海马结构显著萎缩及低灌注外，左侧萎缩额叶皮质下白质区域可见片状长T1长T2信号，FLAIR序列呈高信号，而DWI与SWI未见异常信号，排除梗死或微出血可能，提示患者萎缩皮层下脑室周围白质亦存在广泛损害。进一步的MRA检查示左侧大脑中动脉血管走行虽未见异常，但其远端较右侧明显纤细、分支稀疏，这与同侧萎缩区域显著低灌注较为一致，提示血管及血液灌注异常可能在lvPPA的病程进展中也发挥着重要作用。（3）本例lvPPA患者基因检查发现GRN基因7号内含子中存在已报道为可致病的剪切位点突变（IVS7+1G→A），与以往所报道的该剪切位点突变为家族性FTLD患者临床表现不同，提示该致病剪切位点突变也可导致lvPPA发病，而GRN基因突变所导致的神经退行性病变具有较大的临床异质性。此外，该患者GSN基因5号外显子区域还发现两处杂合突变点，在HGMDpro数据库中均未见报道，这两个突变位点位于同一条染色体上，可导致氨基酸改变，但其致病性尚不明确。
本例学习要点（来源于总群主讨论中提供的文献，原文见于群讨论）：
原发性进行性失语（PPA）通常隐匿起病，病程早期仅表现为显著的语言障碍，通过语言交流和评估可以发现患者语言生成、命名、语句组织或词语理解障碍进行性加重。现有的研究将PPA分为非流利/语法错乱型PPA（navPPA）、语义型PPA（svPPA）和Logopenic型PPA（lvPPA）三个亚型，并有相应的诊断标准。PPA临床亚型的诊断通常包括两个步骤，首先符合PPA的基本诊断标准，即3个纳入标准和4个排除标准。其中纳入标准包括：（1）语言障碍是最突出的临床表现；（2）语言障碍引起相关日常生活功能受损；（3）失语症是起病时和病程早期最显著的认知障碍。而排除标准则包括：（1）非神经系统变性或内科疾病导致的语言障碍；（2）精神疾病导致的认知障碍；（3）疾病早期出现显著的情景记忆、视觉记忆或视觉知觉障碍；（4）疾病早期出现显著的行为障碍。其次在符合PPA基本诊断标准的基础上，参照各个亚型的诊断标准进一步明确分型，各亚型的诊断标准中均涵盖了三个依次递进的不同诊断层次，即临床诊断、影像支持诊断和病理诊断。其中lvPPA诊断标准中关于临床诊断要求必须具备全部核心特征及3个以上支持性特征，lvPPA核心特征为：（1）自发语言和命名过程中有单个词语的取词困难；（2）句子的复述与理解能力损害。而支持性特征为：（1）自发语言和命名过程中可有语音错语；（2）单个词语的理解能力相对保留；（3）语言运动能力保留；(4)无明显语法错误。lvPPA影像支持诊断则要求必须在满足lvPPA临床诊断标准的同时，至少具备1项影像学表现，即（1）MRI示左侧后外侧裂区或顶叶皮质显著萎缩，（2）SPECT或PET示左侧外侧裂区或顶叶皮质显著低灌注或低代谢。而lvPPA病理诊断则要求必须在满足lvPPA临床诊断标准的同时，至少具备1项病理或基因检测异常，即（1）特异性神经退行性组织病理学表现（如ADFTLD-tau、FTLD-TDP43或其他）；（2）具有某一已知的致病性基因突变。
最后也让大家回顾学习一下版EFNS指南中关于痴呆疾病的诊断和管理的具体推荐意见如下（来源EFNS指南EFNS-ENSGuidelinesonthediagnosisandmanagementofdisordersassociatedwithdementia）：
推荐意见一：临床病史，全面及神经科专科查体是痴呆病人诊断的重要依据；常规血液检测旨在排除合并症。
推荐意见二：认知功能评价是痴呆病人的核心内容。建议使用准确性较高的筛查量表，同时使用神经心理量表评估全面认知域和特定认知域如记忆、执行功能和使用技巧。
推荐意见三：对痴呆病人伴随的精神行为异常症状的量化评价也很重要。尽管特定的精神行为异常表现是部分非AD性痴呆病人的核心症状，但需要排除合并症所致精神行为异常症状。
推荐意见四：对痴呆病人的日常生活能力（ADL）和工具使用能力的评估是诊断的另一核心内容。而对照顾者的半结构化调查是最实用的获得相关信息的手段。
推荐意见五：对痴呆病人的合并症的评价有助于鉴别诊断和判断预后。其中血液的叶酸，维生素B12，甲状腺激素，钙离子浓度，血糖水平，全血细胞计数和肝肾功能是常规检查，而梅毒螺旋体，疏螺旋体和HIV免疫学标记物在特定情况下也需要检查。
推荐意见六：脑部影像学检查总体作用为排除其他继发性病因，但部分痴呆疾病也存在自身特异性表现，可作诊断依据。如多发梗死病灶及小血管病影像表现支持VaD；额叶及颞叶选择性萎缩支持FTLD；DLB与PDD无特殊影像学表现。而中脑和小脑上脚萎缩支持PSP；尾状核及豆状核明显萎缩支持HD；DWI表现的皮质边缘高信号，纹状体和丘脑高信号使散发性CJD的重要特征影像表现（90%的敏感度及特异度），而FLAIR上对称性后丘脑高信号的丘脑枕征象是变异型CJD的重要诊断依据（90%准确度）；此外，新型影像学技术如DTI有助于鉴别FTLD及AD；MRI的血流流空测定有助于NPH的诊断及分流术的临床决策。而T2相的颞叶内侧高信号在LE较常见。
推荐意见七：EEG有助于鉴别CJD和短暂性癫痫样遗忘；而对其它痴呆病例，EEG尚无充分应用证据。
推荐意见八：常规脑脊液检查有助于排除颅内感染性疾病，而脑脊液的Aβ蛋白，Tau
蛋白和磷酸化Tau蛋白浓度测定有助于AD诊断，对痴呆进展迅速病例的脑脊液蛋白和总Tau蛋白测定阳性支持散发性CJD诊断。
推荐意见九：目前尚无充分证据支持基因检查的价值。而对已知基因突变类型或家族型常显性遗传痴呆的筛查可在有条件的医疗中心进行。对有明确家族史的无症状病例可以进行基因检查，具体参照HD诊断流程。
推荐意见十：脑组织活检或其他组织活检可能对部分少见痴呆疾病有诊断价值，故在有条件医疗机构可选择性进行。
推荐意见十一：对痴呆病人的一级预防和二级预防，目前尚无证据支持生活行为方式改变可以预防或延迟其进展。
推荐意见十二：对非AD性痴呆病人的药物治疗建议。对FTLD病例，胆碱酯酶抑制剂（ChEI），美金刚和SSRI抗抑郁药物可能无效；多巴胺替代治疗和溴隐亭（多巴胺受体激动剂）对进展性失语很可能无效；对CBS（含CBD）病例，尚无有效药物治疗的证据；对PDD病例，卡巴拉汀很可能有效（I级证据），故强烈推荐PDD病人应用卡巴拉汀，由此对DLB病人卡巴拉汀也可能有效。对PDD及DLB病人，美金刚可能有效，但证据尚不充分；对人类朊蛋白病，目前尚无有效药物治疗；对NPH病例，可以考虑手术分流，但需要评估利益-风险比值。其它非药物治疗措施尚无充分证据支持其应用价值。
推荐意见十三：对痴呆病人伴随的精神行为异常表现的药物治疗，传统及非典型抗精神病药物对攻击行为，精神病症状和激惹症状可能有效，而SSRI抑制剂可能对情感及行为障碍有效，但目前尚无充分证据支持其应用价值。
推荐意见十四：对痴呆病人的照顾者的建议，公众宣教和社会支持有助于减轻痴呆病人照顾者的负担和提高其服侍病人的满意度。
推荐意见十五：对以后研究的指导意见，对痴呆病人的研究需要特别谨慎，目前一致认为痴呆病人参与临床研究的行为需要有其代理人的知情同意。
推荐意见十六：对痴呆病人的驾驶行为的建议，在判断病人的驾驶能力之前需要进行注意力，视空间-知觉能力和执行能力等的评估。对评估暂时有驾驶能力的痴呆病人需要定期再次评估。
良言一句成冬暖，
迷中数悟忘夜寒，
坑灰未冷思又乱，
穷理激辩方知难。
结尾之二（-01-20）
祝大家今晚过得愉快！
作者：CNO黄镪；编辑：CEO王津存.1.21
CNO黄镪赞赏
长按北京中科白殿疯病医院北京有治白癜风的吗
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