在临床工作中,脑神经检查对神经系统疾病定位诊断有重要意义。对脑神经进行检查时,应确定是否有异常、异常的范围及其关联情况。
(一)嗅神经
属于中枢神经,是特殊的感觉神经。
1.检查方法首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍，然后让患者闭目,先后堵塞一侧鼻孔，用带有花香或其他香味(非挥发性、非刺激性气味)的物质如香皂、牙膏和香烟等置于患者受检鼻孔。
患者应该能够区分有无气味,并说出牙膏与香烟的气味不同即可。醋酸、乙醇和甲醛溶液等刺激性物质可刺激三叉神经末梢,不宜被用于嗅觉检查。鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。
.异常表现和定位
(1)嗅觉丧失或减退:头面部外伤累及嗅神经常导致双侧嗅觉丧失;嗅沟处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失;嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。
()嗅觉过敏:多见于癔症。
(3)幻嗅:嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作,如颞叶癫痫。幻嗅还可见于精神分裂症、乙醇戒断和阿尔茨海默病等。
(二)视神经
属于中枢神经,主要检查视力、视野和眼底。
1.视力代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度，分为远视力和近视力。
(1)远视力:通常采用国际标准视力表,自上而下分为1行,被检者距视力表5m,使1.0这一行与被检眼在同一高度,两眼分别检查,把能分辨的最小视标记录下来，例如右眼1.5,左眼1.。视力的计算公式为V=d/D,V为视力,d为实际看见某视标的距离,D为正常眼看见该视标的距离,如5/10指患者在5m处能看清正常人在10m处能看清的视标，视力为0.5。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。
()近视力:常用的有标准视力表,被检眼距视标30cm测定,在充足的照明下，分别查左眼和右眼,自上而下逐行认读视标,直到不能分辨的一行为止,前一行标明的视力即代表患者的实际视力。
正常远视力标准为1.0,如在视力表前1m处仍不能识别最大视标，可从1m开始逐渐移近，辨认指数或眼前手动,记录距离表示视力。如在50cm处能说出指数，则视力=指数/50cm;如不能辨认眼前手动,可在暗室中用电筒照射眼，记录看到光亮为光感，光感消失为失明。
.视野是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围，分为周边视野和中心视野(中央30°以内)。
(1)周边视野检查:①手动法(对向法)粗略测试,患者与检查者相距约1m对面而坐,测试左眼时,受试者遮其右眼,左眼注视检查者右眼，检查者遮其左眼,用示指或视标在两人中间等距离处分别从颞上颞下、鼻上和鼻下等方位自周围向中央移动,嘱患者看到后告知，可与检查者的正常视野比较图;②用周边视野计可精确测定,常用者为直径3mm的白色视标,半径为mm的视野计,其范围是鼻侧约60,颞侧约90°,上方约,下方约70°,外下方视野最大。
()中心视野检查:目标可以是检查者的脸,患者遮住-只眼睛,然后询问是否可以看到整个检查者的脸。如果只能看到一只眼睛或没看到嘴,则可能存在中心视野缺损。⑨必要时可用精确的视野计检查。在中心视野里有一椭圆形的生理盲点,其中心在固视点外侧。
3.眼底眼底检查时患者背光而坐,眼球正视前方。检查右眼时,医生站在患者右侧,右手持检眼镜用右眼观察眼底;左眼相反。从离开患者50cm处开始寻找并逐渐窥入瞳孔，观察时检眼镜要紧贴患者面部,一般不需散瞳。正常眼底可见视乳头呈圆形或椭圆形,边缘清楚,色淡红，视乳头中央区域的生理凹陷清晰,动静脉伴行,动脉色红,静脉色暗,动静脉比例为:3。检查后应记录视乳头的形状大小、色泽、边缘以及视网膜和血管情况。
4.异常表现和定位
(1)视力障碍和视野缺损:单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退,如双侧视皮质病变可导致皮质盲。视觉传入通路上的病变可引起视野缺损,如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避。视交叉中部病变(如垂体瘤颅咽管瘤)使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损,引起双颞侧偏盲;视束或外侧膝状体病变引起对侧同向性偏盲;视辐射下部受损(颞叶后部病变)引起对侧同向性上象限盲,视辐射上部受损(顶叶肿瘤或血管病变)引起对侧同向性下象限盲。
()视乳头异常(图4-3):①视乳头水肿(pilledema):是最常见的视乳头异常,表现为视乳头异常粉红或鲜红,边缘模糊,血管被肿胀的视乳头拱起,静脉扩张,可见出血和渗出，是颅内压增高的客观体征;②视神经萎缩(opticatrophy):根据病因分为原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩。前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚，见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球后视神经炎、视神经脊髓炎、部
分变性病等。继发性视神经萎缩表现为视乳头普遍苍白而边界不清楚,常见于视乳头水肿和视乳头炎的晚期等。
(三)动眼、滑车和展神经
此三对脑神经共同支配眼球运动,可同时检查。
1.外观观察睑裂是否对称,是否有上睑下垂。观察眼球有否前突或内陷、斜视和同向偏斜、眼震等自发运动。
.眼球运动让患者头部不动,检查者将示指置于患者眼前30cm处向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8个方向移动,嘱患者两眼注视检查者的手指并随之向各方向转动,并检查辐辏动作。观察有无眼球运动受限及受限方向和程度,有无复视和眼球震颤。
3.瞳孔及其反射观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称。正常瞳孔呈规则圆形，双侧等大,位置居中,直径3~4mm。小于mm为瞳孔缩小,大于5mm为瞳孔扩大，但儿童的瞳孔稍大,老年人稍小。需要在亮处和暗处分别观察瞳孔大小以及以下内容:
(1)对光反射(lightrllex):是光线刺激引起的瞳孔收缩,感光后瞳孔缩小称为直接对光反射,对侧未感光的瞳孔也收缩称为间接对光反射。检查时嘱患者注视远处,用电筒光从侧方分别照射瞳孔，观察收缩反应是否灵敏和对称。如受检侧视神经损害,则直接和间接光反射均迟钝或消失;如受检侧动眼神经损害,则直接光反射消失,间接光反射保留。
()调节反射(a
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