三叉神经痛微血管减压术

三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现。研究显示，三叉神经痛多为颅内血压迫造成，微血管减压术（MVD）是由Jannetta于50年前开创的，迄今为止，仍然是治疗三叉神经痛的有效方式。经过数番改良，手术的死亡率已经大大减少，然而仍存在以下术后并发症：肌肉萎缩、局部枕颞部皮肤疼痛、面部麻木、感觉异常、小脑损伤，听力损失及脑脊液漏。

由于MVD被定义为一种功能性治疗方式，因此，如何减少术后并发症显得尤为重要。近期发表在WorldNeurosurgery杂志的一项研究中，来自意大利莫西那大学神经外科的Tomasello教授等介绍了其研究中心如何减少MVD术后并发症的宝贵经验。

术中注意保留这些神经

1.枕大神经（GON）

GON为C2神经背侧支的中间分支，C3神经的背支相互交联。GON位于枕骨隆突后4cm。它从由头侧直肌、头上斜肌、头下斜肌构成的枕后三角下通过，最终上升并从半棘肌中穿出，一般位于乳突间线及斜方肌上2cm。GON接受后颈部内侧及冠状缝头皮感觉传入。

2.枕小神经（LON）

LON为C2、C3神经背侧支的后分支，走向与胸锁乳突肌的后部相平行，位于枕外隆凸外侧7cm处，距离乳突尖约3cm，它从颅骨向上穿透深筋膜后于枕部与GON相交联。LON具有运动支及感觉支，广泛分布于乳突区、枕外侧区及部分颞部的皮肤。

3.耳大神经（GAN）

GAN起源于C2、C3神经腹侧，它绕过胸锁乳突肌后缘，向上前方斜跨胸锁乳突肌表面，GAN的乳突支距离枕外粗隆约9cm，主干位于乳突尖上1cm。GAN是感觉神经，主要分布于耳廓和腮腺区，在其后存在有与LON交联的乳突支。

皮肤切口改良

根据解剖标志设计手术切口为一个类「曲棍球杆」形状，大小约为25×25mm（图1）。

图1A：切口位置及分布在枕部及颞部的感觉神经；B：间断缝合皮肤

1.距离乳突尖2cm处做出上下两个切口（略高于上项线），避免损伤GAN；

2.中间切口距离乳突粗隆约7cm以保留LON；

3.切口尽量深，直至筋膜层，避免使用单极电凝止血，这样可以减少对上述神经造成热损伤及肌肉萎缩，使用钝头牵开器撑开皮肤与肌肉。

开颅注意事项

1.在横窦及乙状窦交界中下处用高速颅骨钻钻孔，用咬骨钳扩大骨窗，大小约18×18mm，避免损伤乳突小房以降低发生脑脊液漏的风险（图2）。

图2平均骨窗直径仅为18mm

2.若术中打开了乳突小房，则需使用骨蜡将其仔细填闭。

3.弧形剪开硬膜，并将硬膜固定于边缘，用湿棉片覆盖。

这种方式能够最大化暴露桥小脑角并在关闭硬膜的时候防止脑脊液漏。

颅内操作过程注意要点

1.侧卧位能够很好地抵达桥小脑角池，本研究中并没有使用腰穿释放脑脊液，而是在蛛网膜上做一微小切口，待脑脊液缓慢释放，小脑压力下降后，可以清楚看到第7、8颅神经；

2.逐渐向桥脑小脑角深部探查的过程中避免使用小脑牵开器，只使用了吸引头轻轻撑开小脑组织；

3.找到岩上窦后并不需要将其分离，除非在术中操作误伤岩上窦；

4.将显微镜调节至合适的角度后暴露三叉神经，接着往深处探索桥小脑角，理清三叉神经的走向及位置（脑干入口处及及远端）；

5.分离桥脑小脑角附近的蛛网膜，清楚暴露三叉神经根部和周围的血管，辨别「责任血管」。有时三叉神经的压迫出现在其远端，这往往被蛛网膜或三叉神经结节所掩盖（图3）。

图3打开硬膜后使用内镜进行操作，采用角度为30°的透镜来观察脑血管形态A：术前，三叉神经受到小脑上动脉的压迫；B：术后，三叉神经通过自体肌肉瓣片与小脑上动脉分离；SCA，小脑上动脉；V，三叉神经；*，自体肌肉瓣片

6.本研究采用自体的肌肉进行脑血管减压，减压后，使用林格氏液对桥小脑角及其周围的间隙进行填充以恢复脑脊液及充分止血；

7.除了在术后保留第7、8对颅神经及避免使用牵开器牵拉脑组织外，在手术快结束时使用罂粟碱灌洗能够有效预防术后并发症。

关颅注意事项

关颅的操作步骤也同样重要：

1.本研究采用了3.0的不可吸收缝线，由于脑膜是弧形缝合的，密闭性良好，能够减少术后出现脑脊液漏。术中如有需要，可以采用自体的肌肉及筋膜进行加强缝合。

2.除此之外，该研究常规采用了一到多层明胶海绵覆盖于脑膜上，由此避免肌肉组织及脑膜的直接接触。

3.随后将筋膜-肌肉-皮下组织瓣覆盖至骨窗处，肌肉及头皮使用可吸收缝线进行缝合。缝合时，进针点与出针点的距离不超过0.5cm，避免损伤分布于切口周围的皮神经。

MVD仍然是治疗三叉神经痛的经典手术，近些年来，根据Jannetta原有的操作进行数番改良使这一手术更加安全、有效，同时也减少了术后并发症。

本研究提出了MVD手术过程中的几个技巧及操作要点，能够有效减少如颅神经损伤、脑脊液漏和小脑损伤，同时也降低了枕部皮肤出现感觉障碍的发生率。