原发性高血压伴糖尿病高脂血症患者的药物

案例分析

案例情况

基本情况：患者，男，63岁，身高cm，体重75kg。

主诉：血压升高伴右侧面部、肢体麻木3年余。

现病史：患者于年6月无明显诱因出现双侧颞部胀痛，伴呕吐胃内容物，无发热，无胸闷，无视物旋转，无腹痛、腹泻，继而出现站立不稳、四肢无力、无法言语，但意识清楚，持续约0.5小时，医院治疗，测血压为/mmHg，颅脑CT提示“脑梗死”（患者口述，未见单），予降压、改善循环治疗后患者的症状缓解，出院后一直服用依那普利10mgqd、西尼地平5mgqd，血压控制一般，波动在～/90～mmHg，仍有反复双侧颞部胀痛，伴右侧面部、肢体麻木。门诊以“高血压”收入院。自发病以来，患者的精神状态良好，体力情况良好，食欲和食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

查体：体温36.5℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压/90mmHg。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率79次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。双下肢无水肿。双足背动脉搏动良好。

辅助检查：血常规示白细胞计数(WBC)6.30×/L，中性粒细胞总数(NEU)2.99×/L，血红蛋白测定(HGB)g/L，血小板计数(PLT)×/L；肾功能示尿素氮(BUN)5.6mmol/L，肌酐(CR)68μmol/L，尿酸(UA).7μmol/L；血生化示葡萄糖(GLU)7.6mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)7.6%；血脂示甘油三酯(TG)3.51mmol/L，总胆固醇(CHOL)9.90mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)6.55mmol/L；胸片示主动脉硬化，左侧锁骨陈旧性骨折；腹部彩超示脂肪肝，胆囊附壁小结石，左肾多发结石，前列腺增大伴钙化，脾、胰、右肾未见明显异常；心脏彩超示左房34mm、左室45mm、右房29mm、右室24mm、室间隔11mm，LVEF35.5%，升主动脉增宽，彩色多普勒血流显像正常，左室舒张顺应性减退。

既往病史：既往有痛风病史7年，否认肝炎、结核、传染病病史，否认糖尿病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

既往用药史：年6月无明显诱因出现双侧颞部胀痛，伴呕吐胃内容物，继而出现站立不稳、四肢无力、无法言语，但意识清楚，持续约0.5小时，医院治疗，测血压/mmHg，出院后一直服用依那普利10mgq.d.、西尼地平5mgt.i.d.，血压控制一般，波动在～/90～mmHg。

个人史：生于福建省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。已婚，育3个子女，配偶健在，子女健在。

家族史：父母已故，父母亲皆有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性肿瘤病史。

过敏史：否认食物、药物过敏史。

入院诊断：高血压3级（极高危组），脑梗死？

出院诊断：高血压3级（极高危组），2型糖尿病，高胆固醇血症，高甘油三酯血症，高尿酸血症，脑梗死（陈旧性小脑梗死、腔隙性脑梗死）。

用药记录：

1.降压替米沙坦片80mg×q.d.×p.o.（11.8～11.14）；美托洛尔片25mg×b.i.d.×p.o.（11.9～11.14）。

2.降脂瑞舒伐他汀钙片10mg×q.n.×p.o.（11.7～11.14）；依折麦布10mg×q.d.×p.o.（11.7～11.14）。

3.抗血小板阿司匹林肠溶片mg×q.d.×p.o.（11.7～11.14）。

4.降糖二甲双胍肠溶片0.25g×t.i.d.×p.o.（11.9～11.14）。

药师记录：

11.8（入院第2天）：血压/mmHg，心率78次/min。颅脑CT示左侧小脑半球陈旧性梗死灶，伴少许胶质增生；左侧侧脑室体部旁腔隙性梗死灶；脑白质变性，轻度脑萎缩。空腹血糖6.4mmol/L；早餐后2小时血糖16.5mmol/L；午餐前血糖14.5mmol/L；午餐后2小时血糖13.5mmol/L；晚餐前血糖12.8mmol/L；晚餐后、睡前患者外出，未测。

11.9（入院第3天）：血压/77mmHg，心率78次/min。血糖监测：空腹血糖8.5mmol/L；早餐后2小时血糖13.5mmol/L；午餐前未测；午餐后2小时血糖9.3mmol/L；晚餐前血糖7.2mmol/L；晚餐后2小时血糖11.5mmol/L；睡前血糖8.8mmol/L。

11.10（入院第4天）：血压/73mmHg，心率73次/min。24小时动态心电图（11.8开始测）示最慢心率（04:26）56次/min，最快心率（14:19）次/min，平均心率75次/min。诊断：窦性心律，监测全程T波呈间歇性异常改变。24小时动态血压（11.8开始测）示平均血压/88mmHg（正常＜/80mmHg），白天平均血压/91mmHg（正常＜/85mmHg），夜间平均血压/81mmHg（正常＜/75mmHg），夜间血压下降9.4%/10.99%（正常＞10%/10%）。全程动态血压监测，血压改变符合高血压的诊断。血糖监测：空腹血糖7.4mmol/L；早餐后2小时血糖9.5mmol/L；午餐前血糖7.3mmol/L；午餐后2小时血糖9.3mmol/L；晚餐前血糖7.2mmol/L；晚餐后2小时血糖11.5mmol/L；睡前血糖8.8mmol/L。

11.13（入院第7天）：血压/77mmHg，心率74次/min。冠状动脉CT示左侧冠状动脉前降支近段钙化斑块形成，并管腔轻度狭窄；右侧冠状动脉及左冠回旋支未见明显异常。胸部纵隔CT示左侧冠状动脉前降支近段钙化斑块形成，并管腔轻度狭窄；右侧冠状动脉及左冠回旋支未见明显异常。血糖监测：空腹血糖8.8mmol/L；早餐后2小时血糖7.5mmol/L；午餐前未测；午餐后2小时血糖7.3mmol/L；晚餐前、晚餐后、睡前未测。

11.14（出院）：血压/87mmHg，心率75次/min。

药物治疗分析

该患者为中老年男性患者，既往高血压病史3年，高血压诊断基本明确，针对高血压给予的药物治疗包括：

1.降压患者既往高血压病史3年，最高血压为/mmHg，入院时血压为/90mmHg。由于怀疑患者脑梗死，血压不宜降得太低，暂未给予降压药物。11.8患者颅脑CT结果示陈旧性脑梗死，非急性脑梗死，高血压合并糖尿病，降压目标为＜/80mmHg。患者平时使用依那普利10mgq.d.和西尼地平5mgq.d.联合治疗，血压控制不佳，入院后给予替米沙坦是合理的，但不是最佳方案，且单药治疗的降压力度可能不够，建议使用ACEI联合其他药物进行治疗。根据《高血压合理用药指南（第2版）》，高血压合并卒中者的降压药首选利尿药、ACEI或两者联合（Ⅰ，B），患者痛风病史7年，不宜选择利尿药降压。11.9患者的心率＜80次/min，加用美托洛尔片25mgb.i.d.，不是最佳选择；且高选择性β1受体拮抗剂小剂量使用时对血糖、血脂代谢的影响不大，但仍可能掩盖低血糖发生的症状，使用过程中需注意监测低血糖的症状。临床药师建议选择ACEI联合长效二氢吡啶类CCB，二氢吡啶类CCB一般情况下降压作用强于β受体拮抗剂，不良反应少而轻微，对血脂、血糖代谢无影响，对卒中的二级预防可能有益（Ⅱa，B），因此临床药师认为该患者选择此方案更为合适。出院时患者的血压为/87mmHg，没有达标，可根据诊室外血压调整降压方案。

2.降脂患者的总胆固醇(CHOL)为9.90mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL)为6.55mmol/L。根据《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》，患者缺血性卒中，属极高危人群，应进行强化降脂，血脂控制目标为低密度脂蛋白胆固醇(LDL)1.8mmol/L或LDL-C降低幅度＞50%。能够使LDL-C降低幅度＞50%的他汀类药物只有阿托伐他汀80mg和瑞舒伐他汀20mg，大剂量使用他汀类药物会使横纹肌溶解的风险增大，因此给予患者瑞舒伐他汀钙片和依折麦布联合降脂是合理的。依折麦布的不良反应小，联合使用他汀类药物和依折麦布治疗的患者耐受性好，而且不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。

3.抗血小板考虑患者缺血性脑卒中，使用阿司匹林进行二级预防用药是合理的。阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用是明确的，可以有效降低严重心血管事件风险25%，其中非致命性心肌梗死下降1/3、非致命性卒中下降1/4、所有心血管事件下降1/6。因此，给予患者阿司匹林mgq.d.是合理的。

4.降糖血糖控制的目标《中国2型糖尿病防治指南（年版）》为空腹4.4～7.0mmol/L；非空腹＜10mmol/L；糖化血红蛋白（%）＜7.0mmol/L。患者的糖化血红蛋白（%）＞7.6mmol/L、血肌酐68μmol/L，初始治疗给予二甲双胍片0.25gt.i.d.是合理的。患者住院期间空腹血糖没有达标，可加用胰岛素促泌剂。

药学监护要点

1.每日监护患者的生命体征包括体温、呼吸、脉搏、血压、心率，评估药物疗效，以便于及时更改药物及药物剂量。血压＜/80mmHg，静息心率＜80次/min。如血压和心率下降过程中出现头晕等不适，应调整剂量以减缓血压和心率下降速度和幅度。

2.每日观察并记录患者的病情变化是否有双侧颞部胀痛，伴右侧面部、肢体麻木等，以评估药物疗效。

3.评价患者多器官受损情况，特别是肾功能情况，以指导药物治疗患者有高血压多年，首次确诊糖尿病，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常、视力是否有改变；复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，以及血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。

4.每日监测血糖血糖控制的目标《中国2型糖尿病防治指南（年版）》为空腹5.4～7.0mmol/L；非空腹＜10mmol/L；糖化血红蛋白（%）＜7.0mmol/L。住院期间每日监测空腹血糖及餐后血糖，注意了解患者是否有心悸、冒汗、头晕、饥饿感等低血糖的表现。

5.降脂治疗4～6周后复查血脂。

6.每日监护是否有消化道不适和出血症状，注意询问患者是否有牙龈出血、瘀斑、黑便、血尿等其他出血表现。

7.服用他汀类药物注意监测患者是否有肌肉酸痛、压痛，食欲缺乏，皮肤及巩膜黄染等症状。

8.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林）应餐前服用，该药为肠溶片，必须整片吞服，服药期间避免饮酒。二甲双胍肠溶片应餐前服用，整片吞服。患者的体重指数为28.6kg/m2，属于肥胖，建议患者减肥，注意饮食，少吃猪、牛、羊肉，少吃肥肉、人造奶油、动物内脏等高脂食物及咸鱼、咸菜等高盐食物，多吃鱼肉、鸡肉等含脂肪较少的肉类，以及水果和蔬菜，并适当运动。

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本书由医生、药师共同编写，参考了最新的高血压指南及相关文献，结合多年的临床经验，对每一类高血压疾病和每一类降压药物进行了对比、分析和总结，形成了一个能在降压药物的选择、应用、安全等方面为医生、药师、护士以及整个高血压管理团队提供监护思路的宝库。

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