6.29日，在中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议的疑难罕见脑血管病诊治分论坛上，中国医科大学附属第一院神经内科的何志义教授从头MRI的角度介绍了颈内动脉系统和椎基底动脉系统所致脑梗死的异同。
颈内动脉的重要分支供血区梗死大脑前动脉供血区梗死大脑前动脉（ACA）区梗死较为罕见，典型的临床特征有以下几方面：
①对侧中枢性偏瘫，特点是下肢重，头面及上肢轻，有的仅有下肢中枢性瘫痪。通常尚有额叶性共济失调。
②对侧下肢感觉障碍。
③轻度膀胱和直肠括约肌障碍，主要表现为排尿困难。
④精神症状。
当一侧大脑前动脉阙如，可因大脑前动脉的闭塞使两侧的旁中央小叶受累，而出现双下肢截瘫和感觉障碍，并常伴有严重的尿储留，此时要注意与脊髓病变造成的截瘫相鉴别。
临床上对于突发以下肢为主的偏瘫或单肢瘫，以意志减退、淡漠为主的精神症状，或尿失禁、尿频时应考虑到ACA区域梗死的可能，尤其是双侧大脑前动脉闭塞，及时完善颅脑MRI检测以免误诊。
图1颅脑MRI可见左侧额叶、胼胝体膝部T2高信号
大脑前动脉深穿支——Heubner回返动脉供血区梗死年Heubner首先描述了Heubner回返动脉（RAH），主要分支有嗅支、额支、前穿质穿支、外侧裂支，分别至嗅三角、额叶眶回、前穿支和颞叶内侧皮质，供应区域为眶部内侧皮质、纹状体前腹侧部（尾状核头部、壳核前部、苍白球外侧尖端）和内囊前肢等，如图所示。
图2
RAH损伤或闭塞的典型症状主要是病灶对侧中枢性面肌、腭肌、舌肌瘫痪，以上肢为主的上运动神经元瘫痪，额叶性共济失调等，也可出现认知功能障碍、人格改变等症状。
大脑中动脉供血区梗死解剖学上，内侧豆纹动脉供应壳核前部、苍白球外侧部、内囊膝部、丘脑前核及外侧核，外侧窦纹动脉供应外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾状核。
图3
大脑中动脉深部的梗死是由于豆纹动脉的闭塞引起，经常表现为腔隙性梗死综合征。浅表梗死由M2段受累所致，M2段上部闭塞往往导致额叶和顶叶前部皮质及皮质下大面积梗死，M2段下部闭塞导致患者颞叶和顶叶梗死。
脉络膜前动脉供血区梗死脉络膜前动脉（AChA）区梗死首先由Foix等人于年报道，AChA的特点是行程长，管腔细，供血范围广，分支缺乏侧枝循环，一旦闭塞尤其是纹状体内囊动脉闭塞时将引起典型的“三偏”症状（病灶对侧视野同向性偏盲、对侧偏瘫及偏身感觉障碍），此时可以认为AChA区梗死为狭义的。
图4颅脑CT示左侧内囊后肢长条状低密度病灶（如黄色箭头所示）
临床查体发现典型“三偏”症状时，即病灶对侧视野同向性偏盲、对侧偏盲及偏身感觉障碍时，要想到脉络膜前动脉供血区梗死的可能，需要行颅脑CT或颅脑MRI检查加以确诊，上述临床表现对于判断脑内梗死部位有极大帮助。
椎-基底动脉及其分支供血区梗死?椎动脉：脑桥旁正中动脉；小脑前下动脉；大脑后动脉
?基底动脉：小脑后下动脉；脊髓前动脉
基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征（TOBS）以各种原因导致的以基底动脉顶端为中心的5条血管（双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉）交叉部血液循环障碍所引发的以丘脑、中脑、小脑、枕颞叶不同程度损坏为主的一组临床症候群。
图5
当基底动脉尖闭塞时可出现眼球运动障碍及瞳孔异常，一过性或持续数日的意识障碍、对侧偏盲或皮质盲、严重记忆障碍等。颅脑CT或MRI出现双侧枕叶、颞叶内侧、丘脑、小脑及中脑等2个以上部位的病灶提示TOBS。若出现双侧丘脑对称蝶形病灶和（或）中脑中线附近病灶更具有特征性意义。
大脑后动脉供血区梗死大脑后动脉（PCA）为基底动脉的终支，以后交通动脉吻合点分界，把大脑后动脉分为近、远两段，但在行程中陆续分出：①中央动脉（包括丘脑穿通和丘脑膝状体动脉）；②脉络膜后动脉；③大脑后动脉皮层支，海马支，颞下前动脉，颞下中动脉，颞下后动脉，距状动脉和顶枕动脉。
图6
临床特征：
（1）头痛：多描述为“剧烈性”“炸裂样”“搏动性”头痛。其中约70%头痛定位于枕部、眶后或额部。
（2）视觉症状：同向视野缺损是PCA缺血最常见和最具有特征性的症状，偏盲多数为完全性，偶为上象限盲，孤立的下象限盲罕见。
（3）感觉和运动症状：感觉症状仅次于视野症状，表现为感觉异常，有时仅出现在手和面部。运动障碍多表现为短暂轻偏瘫，当累及丘脑、内囊、大脑脚及中脑旁正中区域时，可出现持续性偏瘫。眼球运动障碍也较常见。
（4）感觉性失语或命名性失语，不伴失写症的失读及记忆障碍。
专家点评：
大脑后动脉供血区梗死在临床上相对少见，多数患者症状轻微甚至完全无症状，常见症状是头痛和视野缺损，其梗死灶常在影像学检查中发现。临床上以头痛和视觉症状为主要症状的患者应考虑到大脑后动脉供血区梗死的可能。值得大家注意的是小脑幕切迹疝可引起双侧枕叶梗死，因此，在临床工作中若遇到脑疝后继发双侧枕叶病灶的患者时，大家应想到这是由于小脑幕切迹疝压迫双侧大脑后动脉所造成的双侧枕叶梗死。
中脑梗死——Claude综合征Claude综合征，又称红核下部综合征，为年法国精神病学家Claude首先描述。临床表现为同侧动眼神经麻痹引起的复视、眼睑下垂、眼球外斜固定以及红核损伤引起的对侧肢体共济失调，步态不稳，轮替动作不良。病变范围较大时，还可引起同侧滑车神经麻痹，对侧动眼神经麻痹或感觉障碍及意识障碍等。也可发展为内侧纵束综合征或Parinaud综合征。
图7
中脑梗死——Wernekink连合综合征中脑存在众多连接小脑的神经纤维。小脑发出的纤维经齿状核中继后，经小脑上脚在中脑导水管前方中脑下部旁正中区交叉至对侧中脑红核，形成Wernekink交叉。该部位由基底动脉旁正中支供血，当基底动脉旁正中支闭塞时，即可引起Wernekink连合的损害，称为Wernekink连合综合征。
图8
主要表现为双侧小脑性共济失调，包括肢体共济失调、躯干共济失调以及共济失调性构音障碍，偶可伴有眼球运动障碍和腭肌痉挛。
脑桥中上部旁正中动脉供血区梗死脑桥中上部旁正中供血区梗死由于病灶部位在面神经核的上方，可引起病灶对侧的中枢性面舌瘫。此病常表现为病灶对侧肢体麻木、无力、中枢性面舌瘫和言语不清。临床上无交叉体征，需与大脑半球病灶所致的偏瘫相鉴别。颅脑MRI特别是DWI检查对两者的鉴别有重要意义。
图9
脑桥梗死——一个半综合征Fisher于年提出一个半综合征，是脑桥被盖部病变损害脑桥旁中线网状结构（PPRF）和内侧纵束（MLF）造成的。一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累，表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展但有水平眼震。
图10
一个半综合征的病因常见有卒中、多发性硬化，也可见于结核瘤、脑干肿瘤、巨细胞动脉炎等少见情况。
小脑后下动脉供血区梗死小脑后下动脉供血区主要包括小脑背内区、延髓背外侧、小脑前外侧等，可表现为眩晕、共济失调、眼震等症状，累及延髓可表现出完全性或不完全性Wallenberg综合征，临床上遇到眩晕的患者应考虑到此病，遇到Wallenberg综合征的患者应注意判断有无小脑受累。
图11
典型Wallenberg综合征的临床诊断比较容易，但由于血管的解剖变异及病灶大小的不同，使不典型Wallenberg综合征临床表现复杂，容易误诊及漏诊，详细询问病史及细致认真的体格检查可降低误诊或漏诊率，早期行颅脑MRI检查有利于及早发现病变。
小脑前下动脉供血区梗死小脑前下动脉供血区梗死的临床特点是除小脑性共济失调、周围性面瘫和面部痛、温觉障碍外，还可引起病变侧的耳聋、耳鸣，有时易与耳部疾病相混淆，最重要的鉴别手段是颅脑MRI检查，若出现单侧（或双侧）桥臂和/或小脑半球前下部梗死应想到该病，但该部位也可发生脱髓鞘病变或恶性肿瘤占位改变，应行颅脑增强MRI加以鉴别。
图12
延髓梗死——Avellis综合征Avellis综合征典型病灶为自延髓中外侧表面向背内侧延髓实质内延伸的条带状病灶。靠近第四脑室底，为后4对脑神经核所在区域，因此可发生这4对或其中部分脑神经的麻痹，有时累及脊丘束，其原因可由椎动脉延髓支闭塞或肿瘤所引起。
图13
病变损害延髓的疑核，出现病灶侧软腭、声带麻痹，咽喉部感觉缺失，舌后1/3味觉障碍；累及疑核前外侧的脊髓丘脑侧束，出现对侧躯干及肢体痛温觉障碍；累及疑核腹侧的三叉神经脊束核发出的上行纤维（腹侧三叉丘脑束）则引起对侧面部浅感觉障碍，而本体感觉正常。
延髓梗死——Babinski-Nageotte综合征Babinski-Nageotte综合征除包括Wallenberg综合征的症状及体征外，还包括对侧肢体瘫痪，又称之为“Wallenberg叠加综合征”。临床上经常与Reinhold综合征（延髓半侧综合征）相混淆，Reinhold综合征包括Babinski-Nageotte综合征的所有临床表现，在此基础上还包括特有的同侧周围性舌瘫，结合MRI的表现可资鉴别。此综合征临床上较为少见，应引起临床医生的足够的重视。
图14
延髓梗死——Jackson综合征延髓前部梗死又叫Jackson综合征，病灶位于延髓上部前方近中缝处，脊髓前动脉闭塞所致。因脊髓前动脉、脊髓后动脉和椎动脉的延髓动脉有吻合，所以延髓前部综合征较少见。
图15
临床主要表现为病灶同侧周围性舌下神经麻痹（舌下神经损伤）及病灶对侧偏身瘫痪（锥体束损伤）。本病需要与经典的延髓内侧梗死Dejerine综合征鉴别，后者典型表现为病灶侧舌下神经瘫，病灶对侧偏瘫及病灶对侧深感觉障碍三联征。
Jackson综合征与Dejerine综合征不同点是前者可有迷走神经、副神经受累，表现为构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳等，还可有胸锁乳突肌、斜方肌受累，而无内侧丘系受损所致深感觉障碍。
延髓梗死——Dejerine综合征延髓内侧综合征（Dejerine综合征）病变位于延髓中腹侧，表现为病灶同侧舌肌瘫痪及萎缩（舌下神经损害），病灶对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束损害），对侧肢体深感觉障碍（内侧丘系损害）。
图16
其病因是脊髓前动脉或椎动脉旁正中支闭塞。延髓内侧梗死（MMI）发病率很低，双侧梗死更为少见。双侧MMI主要与椎动脉粥样硬化有关。双侧MMI主要表现：真性球麻痹、四肢瘫、双侧深感觉障碍，重者出现呼吸衰竭，MRI特征性表现为双侧延髓内侧异常信号，类似“心形”外观。双侧MMI预后比单侧梗死差，主要与神经功能障碍的严重程度有关。
小结颈内动脉系统和椎基底动脉系统所致脑梗死各具不同临床特点。根据颅脑MRI上不同的病灶部位的表现，我们可以判断出是哪根血管受累，进一步行血管造影（MRA/CTA/DSA），对患者下一步治疗及后续的二级预防将起到重要的指导作用。
医脉通赞赏
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