脊髓小脑性共济失调型一家系8例报道

1临床资料　先证者，女，28岁。渐进性走路不稳、言语不清3年就诊。年初患者无明显诱因出现走路不稳，易跌倒，未予重视，此后症状进行性加重，同时出现言语不清，头颅MRI示“小脑萎缩”，行基因诊断为“遗传性共济失调Ⅲ型”，经口服药物治疗后症状无缓解，且逐渐加重。目前患者无法独立行走，言语呈爆破音，生活自理差。查体：神志清楚，智力正常，无发育畸形，双眼水平、垂直震颤阳性，右侧咽反射迟钝，软腭活动度好，伸舌不偏，但构音不良，颈软，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增强，四肢肌力正常，四肢腱反射(+++)，Hoffmann征：左(+)，右(+);Babinski征：左(-)，右(-);Chaddock征：左(-)，右(-);Gordon征：左(-)，右(-);Oppenheim征：左(-)，右(-)，无法独立行走，需搀扶，步基增宽，指鼻试验及跟膝胫试验不准，深浅感觉未见异常。辅助检查：头颅MRI示脑干、橄榄核较小，四脑室及环池扩大，小脑萎缩;基因检测示SCA3。

2家系调查　本家系6代人中共8人患病，先证者的曾曾祖父、曾祖父、祖父、父亲、二叔及二姑均在40岁左右发病，症状同先证者类似，但症状较先证者轻，生活可自理。其中先证者、其父、其5月龄男性胎儿已基因检测明确诊断为SCA3，其余未行基因诊断。其中先证者曾曾祖父、曾祖父、祖父已故(死亡年龄和原因不详)，先证者5月龄男性胎儿流产。此家系已知的第5代子女的年龄在5～30岁之间，目前仅先证者发病，余尚无异常发现，其中部分亲戚已失去联系，故婚育及发病情况不详。

3讨论　脊髓小脑共济失调(spinocerebellarataxia,SCAs)属于常染色体显性共济失调，除SCAs外，还包括发作性共济失调(episodicataxia)1型和2型(即EA1和EA2)，是遗传性共济失调的主要类型[1]。SCAs约占神经系统遗传性疾病的10%～15%,发病率约为1～4/，可见于各种族或民族.到目前为止已发现了27个与SCA有关的基因位点(SCA1-27)，其中SCA1、SCA2、SCA3/MJD、SCA6是最常见的亚型。

现以证实SCA是由于其疾病基因编码区内三核苷酸(CAG)重复序列动态突变所致，由于SCA致病基因中的三核苷酸重复动态突变，导致其编码的蛋白构象改变，从而对特异性神经元产生细胞毒性作用，并与泛素蛋白酶体通路(UPP通路)、半胱氨酸天冬酶及细胞特异性相互作用蛋白有关。

本家系报道的SCA3与SCA1、SCA2、SCA6、SCA7、SCA12、SCA17和DRPLA等8种是由于SCA疾病基因外显子上三核苷酸CAG编码的多聚谷氨酰胺链的异常扩大，使基因产物异常聚集，从而对神经元产生毒性作用而发病，故又称多聚谷氨酰胺病(PolyQ病)/髓小脑性共济失调是高度遗传异质性疾病，其基因型有以下3个特征：

(1)早现遗传，即在CAG重复的遗传病在连续世代中，存在发病年龄一代比一代早、病情一代比一代严重的现象。(CAG)n重复数目的大小与发病年龄成反比，与发病的严重程度成正比。

(2)在大多数SCA中，CAG重复的数目与SCA发病存在临界值，CAG的重复一旦超过临界值，患者就可能有临床表现。

(3)父系遗传的病例，大都在幼年发病，进展迅速，症状严重。SCA各亚型症状相似，交替重叠，其共同的临床表现：共济失调、眼震、构音障碍，还可有肌张力障碍、腱反射亢进、病理征(+)。除了上述共同特征，各亚型也具有各自的特点而构成不同疾病。本家系报道的SCA3在中国、日本、及德国均为最常见亚型。SCA通过典型的临床症状和体征并结合影像学检查可作出初步诊断，但确诊需靠基因诊断。本家系报道的8例患者首发症状为走路不稳，上肢乏力，震颤，饮水呛咳，言语不清，并进行性加重，MRI示脑干、小脑萎缩，临床诊断“遗传性共济失调”成立。基因检测结果CAG重复先证者76次，其父68次，其5月胎儿74次，而CAG重复的正常范围为1-40次，结合临床可确诊为SCA3。

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